Стартовый номер
	Категория
(не заполнять)			
Заявка на участие во внедорожном соревновании «JEEP HOUSE 2017» в категориях «Стандарт», «Туризм», «Прото».
Экипаж:
Название команды (при наличии)		
	Пилот	Штурман	Штурман №2 (для категории «Стандарт»)	
ФИО				
Ник (псевдоним) на форуме М49 (при наличии)				
Дата рождения				
Адрес				
Телефон				
Лицо для контактов в случае аварии (ФИО, адрес, тел.)				

Автомобиль:
Марка и модель		Гос. номер		
Год выпуска		Размер колес		
Краткая информация о тюнинге (наличие лебедки, лифта кузова и подвески)		

Заполняется перед стартом
Мы, экипаж №_____, заявляем о своём участии во внедорожных соревнованиях «JEEP HOUSE 2017» и осведомлены обо всех рисках, связанных с ним. Мы также подтверждаем, что ознакомлены с требованиями Регламента соревнования и согласны с ним без ограничений. Своей подписью в заявочном бланке мы отказываемся от предъявления любых претензий к Организаторам в случае ущерба здоровью, имуществу или других последствий, вызванных в ходе соревнований.

ПИЛОТ                 __________________/__________________/

ШТУРМАН            __________________/__________________/   
                 
ШТУРМАН №2        __________________/___________________/

Заполняется организаторами
Стартовый взнос	Техкомиссия	Административный контроль	Предстартовый контроль